Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej
w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy   
(Wyciąg z instrukcji IN – 31 „Udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentów
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy”)

Dokumentacja medyczna pacjenta udostępniana jest:

1.  
   1. Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości (np. dowodu osobistego lub paszportu);
   2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
           a) rodzicom, jeżeli dziecko nie ukończyło 18 roku życia, za okazaniem odpowiedniego dokumentu (dowodu osobistego lub aktu urodzenia dziecka),
           b) opiekunowi ustanowionemu przez sąd za okazaniem orzeczenia (opieka nad małoletnim lub osobą niepełnosprawną oraz osobą ubezwłasnowolnioną, kurator).
   3. Osobie upoważnionej przez pacjenta w pisemnym upoważnieniu za okazaniem dowodu tożsamości.
   4. Po śmierci pacjenta prawo wglądu do dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w dokumentacji medycznej lub w pisemnym pełnomocnictwie udzielonym na wypadek śmierci. Pełnomocnictwo wcześniej udzielone przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego zachowuje moc prawną w sytuacji powtarzających się hospitalizacji pacjenta mających miejsce w szpitalu oraz w innych placówkach służby zdrowia, o ile nie zostało odwołane  w formie pisemnej.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej:

1. Do wglądu na miejscu w szpitalu lub poradni w obecności lekarza prowadzącego lub   pracownika Statystyki Medycznej (dotyczy dokumentacji w formie papierowej \ i elektronicznej) na  ustny wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta;
2. Przez sporządzenie kopii, wyciągów, odpisów z dokumentacji papierowej oraz wydruku z dokumentacji elektronicznej,  na pisemny wniosek (którego wzór określa załącznik nr 1).
3. Przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru oraz z zastrzeżeniem i ustaleniem terminu zwrotu po wykorzystaniu dokumentacji, w sytuacji gdy uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału tej dokumentacji.
   W dokumentacji szpitala, poradni i archiwum zakładowym pozostawia się bezwzględnie kserokopię sporządzoną z oryginału dokumentacji.

Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej:

1. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochronę danych osobowych oraz za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli udostępnia się oryginał dokumentacji;
2. W razie wydania oryginałów dokumentacji medycznej bezwzględnie pozostawia się kopie tej dokumentacji;
3. W celu uzyskania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta zobowiązany jest złożyć pisemny „Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej” (którego wzór określa załącznik nr 1) w kancelarii szpitala lub za pośrednictwem poczty.
   W przypadku przesyłania prośby mailowo, wymagane jest dołączenie skanu wniosku wraz z podpisem osoby wnioskującej.
4. Nie udostępnia się dokumentacji medycznej w odpowiedzi na otrzymany faks lub przeprowadzoną rozmowę telefoniczną. Wydanie dokumentacji medycznej następuje dopiero po przedłożeniu wniosku, który stanowi załącznik do otrzymanego faksu;
5. W trakcie hospitalizacji pacjenta w oddziale dokumentację medyczną częściową mogą udostępnić pracownicy Statystyki Medycznej na pisemny wniosek osoby upoważnionej oraz organów i podmiotów uprawnionych do jej pozyskania. Po sporządzeniu kopii pracownik Statystyki Medycznej powinien zwrócić oryginał na oddział, który ponosi odpowiedzialność za  kompletność dokumentacji medycznej pacjenta w związku z dalszą jego hospitalizacją;
6. W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć „Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej” (wzór, załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji).
7. Udostępnianie dokumentacji następuje niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni roboczych, licząc od daty złożenia lub wpłynięcia wniosku do szpitala.
8. Pismo przewodnie w sprawie udostępniania dokumentacji medycznej adresowane do uprawnionych organów po zaopiniowaniu Kierownika Działu Rozliczeń i Statystyki Medycznej, powinien zaakceptować Dyrektor lub Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa lub osoba przez niego upoważniona.
9. Wgląd do dokumentacji pacjenta możliwy jest w oddziałach lub poradniach szpitala oraz w Statystyce Medycznej i  w Rejestracji;
10. Odbiór oryginału, wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej można dokonać w Statystyce Medycznej (poziom -1) lub Rejestracji (I piętro w części administracyjnej budynku głównego szpitala) od godz. 08:00 do 14:00 każdego dnia roboczego. Udostępnianie dokumentacji wymaga potwierdzenia podpisem udostępniającego  dokumentację i odbierającego oraz datą odbioru dokumentacji na piśmie przewodnim lub złożonym wniosku, oraz za okazaniem dowodu tożsamości, lub upoważnienia, chyba że znajduje się w dokumentacji medycznej pacjenta;
11. Druki wniosku o wydanie wyciągu odpisu lub kopii dokumentacji dostępne są do pobrania na miejscu w szpitalu, w Statystyce Medycznej, w punkcie ksero lub w Rejestracji Ogólnej.  Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej dostępny jest również na stronie internetowej www.szpital.legnica.pl.
12. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane przez pracownika Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy.
13. Odmawia się wydania dokumentacji medycznej gdy udostępnienie jej jest niemożliwe. Wówczas, wymagana jest pisemna forma odmowy wraz z podaniem przyczyny.

Zasady odpłatności:

1. Szpital pobiera opłatę za kserokopie, wyciągi i odpisy dokumentacji medycznej pacjenta w wysokości ustalonej przez Dyrektora szpitala (cenniki szpitalne). Fakturę za wykonaną usługę zobowiązany jest wystawić pracownik Działu Ekonomiczno-Finansowego;
2. Przy osobistym odbiorze kserokopii dokumentacji medycznej opłaty należy dokonać w punkcie ksero (poziom -1, przy wejściu głównym do szpitala) w godz. od 8.00 do 14.00. Otrzymany dowód wpłaty z kasy fiskalnej należy przedłożyć do wglądu pracownikowi Statystyki Medycznej lub Rejestracji przy odbiorze  dokumentacji. Uprawniony pracownik zobowiązany jest odnotować na wniosku o udostępnienie dokumentacji lub piśmie przewodnim numer paragonu oraz naliczoną kwotę. Okazanie dowodu tożsamości oraz dowodu wpłaty z kasy fiskalnej stanowią podstawę do wydania kserokopii dokumentacji medycznej;
3. Wybierając sposób odbioru kserokopii poprzez wysyłkę za pobraniem, należy uiścić opłatę w wysokości wskazanej, na konto rachunku bankowego. W przypadku nieodebrania przesyłki, koszt zostanie powiększony o kwotę zwrotu do nadawcy równej kosztowi wysyłki;
4. Na wniosek instytucji, szpital udostępnia kserokopię dokumentacji medycznej, listem poleconym, za potwierdzeniem odbioru. Opłata z tytułu wykonanej kserokopii oraz kosztów przesyłki wskazana jest w fakturze przesłanej wraz z dokumentacją, płatnej w terminie 14 dni od daty otrzymania;
5. Szpital nie pobiera opłat za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej od:

a) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,

b) Organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,

c) Opłaty, nie pobiera się w przypadku udostępniania dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. W tym przypadku na wniosku o wydanie dokumentacji medycznej trzeba wyraźnie to zaznaczyć i okazać dokument potwierdzający.